Załącznik Nr  3
..........…………………………………, …………………..……
              (miejscowość, data)
……………………………………………………………………….
     imię i nazwisko (podać również nazwisko rodowe)
……………………………………………………………………….
      data i miejsce urodzenia
………………………………………………………………………
      imiona rodziców
………………………………………………………………………
      adres zamieszkania
………………………………………………………………………
								Do Dyrektora 	                								Szkoły Podstawowej nr 257                                                                                                            								w Warszawie
Zwracam się z prośbą o wydanie duplikatu świadectwa ukończenia szkoły podstawowej. Szkołę podstawową ukończyłem/ am w roku szkolnym …………………… . 
Jednocześnie informuje, że oryginał świadectwa …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. W załączeniu dowód opłaty za wydanie duplikatu świadectwa.

…………………………………………………………
                                                (czytelny podpis ) 
UWAGA
Na podstawie Rozporządzenia MEN z dnia 28 maja 2010 r. (Dz.U. Nr 97, poz. 624) 
w oparciu o załącznik do Ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej "Wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawki tej opłaty oraz zwolnienia" (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz.1635) opłaty wynoszą:
- za duplikat świadectwa ukończenia szkoły – 26zł
- za duplikat legitymacji szkolnej – 9zł 
Należność (opłatę) proszę wpłacać na konto: SZKOŁA PODSTAWOWA NR 257 UL.PODRÓŻNICZA 11; 03-111 WARSZAWA; BANK HANDLOWY W WARSZAWIE S.A. 49 1030 1508 0000 0005 5017 9016 – 
z dopiskiem: opłata za duplikat świadectwa/ legitymacji szkolnej; imię i nazwisko ucznia