Załącznik Nr 1
							Warszawa, ………………………………………,
……………………………………………………..								            (imię i nazwisko ucznia i klasa)
……………………………………………………..								                    (data  urodzenia)
…………………………………………………….								                     (PESEL)							            	
							Do Dyrektora 	                								    Szkoły Podstawowej Nr 257				     w Warszawie

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrobienie legitymacji szkolnej* / duplikatu legitymacji szkolnej* z powodu zagubienia* / zniszczenia* oryginału.
	Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojego podania.
W załączeniu dowód opłaty za wydanie duplikatu legitymacji.
…………………………………………………………
                                                (czytelny podpis ) 
UWAGA
Na podstawie Rozporządzenia MEN z dnia 28 maja 2010 r. (Dz. U. Nr 97, poz. 624)
w oparciu o załącznik do Ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej "Wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawki tej opłaty oraz zwolnienia" (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz.1635) opłaty wynoszą:
- za duplikat świadectwa ukończenia szkoły – 26zł
- za duplikat legitymacji szkolnej – 9zł

Należność (opłatę) proszę wpłacać na konto: SZKOŁA PODSTAWOWA NR 257 UL.PODRÓŻNICZA 11; 03-111 WARSZAWA; BANK HANDLOWY W WARSZAWIE S.A. 49 1030 1508 0000 0005 5017 9016 – 
z dopiskiem: opłata za duplikat świadectwa/ legitymacji szkolnej; imię i nazwisko ucznia.